Bisphosphonate

Bisphosphonate

Bisphosphonate (BP) werden seit Jahren erfolgreich bei Knochenmetastasen und anderen Erkrankungen (Plasmocytom, fortgeschrittene Osteoporose) eingesetzt. Sie vermindern den Knochenabbau (Hemmung der Osteoklasten). BP werden chemisch an den Knochen gebunden, so dass die Verweildauer sehr lange (Monate bis Jahre) sein kann. Das Nebenwirkungsprofil wird seit Jahren als günstig beurteilt. 2003 erschienen die ersten Berichte von Kiefernekrosen (osteonecrosis of the jaw = ONJ) unter BP-Medikation. Die Häufigkeit wird bei Patienten mit einer Tumorerkrankung zwischen 3 % und 15 % angegeben.

Kofaktoren und individuelles Risikoprofil

Obwohl die Kiefernekrose noch nicht im Einzelnen geklärt ist, sind sog. Cofaktoren bekannt, die diese begünstigen. Hierzu gehören Keimeintrittspforten in der Mund­höhle, wie Infektionen des Zahnhalteapparates (Parodontitis), Schleimhaut­wunden am Kieferkamm (Prothesendruckstellen, scharfe Knochenkanten) und Kieferwunden nach Operationen (Zahnextraktion). Daneben begünstigen die onkologische Grund­erkrankung (im Vergleich zu einer primären Osteoporose) und auch weitere Thera­pien (Chemo-, Hormon-, Cortison-, Strahlen-Therapie etc.) das Auftreten einer Kiefernekrose. Aber auch das BP selbst spielt eine Rolle: Hochwirksame, moderne BP (sogenannte Amino-BP) sind häufiger mit ihr vergesellschaftet. Weitere Risiko­faktoren sind die intravenöse Applikation (im Gegensatz zur Tabletten-Einnahme), die hohe Dosierung und die Therapiedauer. Das individuelle Risikoprofil ist damit sehr unterschiedlich.

Diagnostik

Der freiliegende Kieferknochen ohne Heilungstendenz stellt das Leitsymptom dar. Deshalb ist die Untersuchung der Mundhöhle meist wichtiger als ein Röntgenbild. Oft sind die betroffenen Kieferareale trotz Nekrose nicht schmerzhaft, häufiger dagegen tritt ein merkbarer Mundgeruch auf. Das Röntgenbild kann für den Zahnarzt wichtig werden, um nach einer Zahnentfernung die knöcherne Durchbauung zu kontrollieren oder um die Ausdehnung einer ONJ zu bestimmen.

Behandlungsempfehlungen

Das Betreuungskonzept umfasst die Prophylaxe vor und die Prävention/ Früh­erkennung während/ nach einer BP-Therapie sowie die Behandlung der manifesten Nekrose.

1. Prophylaxe vor Bisphosphonat-Medikation

Vor einer BP-Therapie sollten durch den Zahnarzt Entzündungsprozesse identifiziert und saniert werden. Auch eine Verbesserung der Mundhygiene senkt das Risiko nachhaltig. Der Umfang der Sanierung und die Intensität der dauernden Betreuung sind abhängig von dem individuellen Risikoprofil. Deshalb ist ein guter Informations­fluss zwischen BP-Verordnenden und Zahnärzten sehr wichtig. Hilfreich ist ein „Lauf-Zettel“, der im Internet zur Verfügung steht (www.onkosupport.de/laufzettel).

2. Prävention und Früherkennung unter Bisphosphonat-Therapie

Patienten mit einer BP-Medikation sollten sich regelmäßig bei ihrem Hauszahnarzt vorstellen. Bei Beschwerden (Prothesen-Druckstellen, Zahnlockerung u.a.) muss der Hauszahnarzt zeitnah aufgesucht werden. Wenn möglich, sollten Operationen ver­mieden werden, z.B. durch eine konservative Behandlung des Zahnhalte­apparates. Notwendige chirurgische Eingriffe dürfen aber nicht verzögert oder unterlassen werden. Diese müssen unter Sicherheitsvorkehrungen, die für alle Zahnärzte in einer wissenschaftlichen Stellungnahme der Fachgesellschaft (DGZMK) niedergelegt sind, erfolgen. Gegebenenfalls wird für operative Maßnahmen zu einem Oralchirurg oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurg überwiesen.

3. Therapie der BP-assoziierten Osteonekrose

Die ONJ ist schwierig zu therapieren, der Therapieverlauf ungewiss. Bei kleinen Befunden kann ein Therapieversuch mit begrenzter Abtragung und offener Nach­behandlung unternommen werden. Führt dies nicht zum Erfolg oder liegen ausge­dehnte Befunde vor, ist eine schonende, aber vollständige Entfernung der Nekrose erforderlich. Sehr wichtig für den Heilverlauf ist eine sichere Wundnaht, oft unter Nutzung von Weichgewebe aus der Nachbarschaft. Nicht selten wird der Eingriff unter Vollnarkose vorgenommen. Dies und die Tatsache, dass oft ein Antibiotikum über die Vene gegeben wird und spezielle Kostformen die mechanische Wund­belastung reduzieren, erfordert nicht selten eine stationäre Behandlung in einer Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie.

Links:

www.dgzmk.de
Wissenschaftliche Stellungnahmen
Grötz & Kreusch: Zahnärztliche Betreuung von Patienten unter/nach Bisphosphonat-Medikation

www.awmf.de, http://leitlinien.net/
S1-Leitlinie der DGMKG
Al-Nawas, Grötz, Piesold: Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrosens

www.onkosupport.de/laufzettel
Grötz im Auftrag der ASO innerhalb der DKG
Patientenbezogener Laufzettel "Überweisung / Konsil vor Bisphosphonat-Therapie“

Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Dr. med. Knut A. Grötz
Direktor der Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
HSK Dr. Horst Schmidt Kliniken, Wiesbaden
Akademisches Lehrkrankenhaus
Burgstr. 2 – 4,
D-65183 Wiesbaden
Telefon (-49/611) 370041, Fax 370042
e-mail: groetz@emailone.de